Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12



УДК: 613.62:616.24-036.12

Калмыков А.А., к. мед. н.

Клинико-функциональная черта
приобретенной обструктивной заболевания легких у рабочих машиностроения

Харьковский государственный мед институт, Харьков

Долгое действии пыли (промышленного аэрозоля) на бронхолегочную систему в критериях проф деятельности часто Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 приводит к развитию приобретенной обструктивной заболевания легких (ХОБЛ) []. По данным Кундиева Ю.И. и соавт., заболеваемость по ХОБЛ посреди рабочих машиностроения, горнорудной индустрии составляет 5-9 случаев на 1000 рабочих, сохраняя из года в год тенденцию к Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 увеличению [].

Данное болезнь характеризуется необратимой либо отчасти обратимой бронхиальной обструкцией со склонностью к прогрессированию, что определяет тяжесть течения заболевания. Развивается оксидантный стресс, системное воспаление с активацией нейтрофилов/лимфоцитов, с Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 повышением уровня цитокинов и острофазовых протеинов в плазме крови. Вероятны бессчетные системные эффекты. К примеру, метаболические нарушения со понижением веса, повышением расхода энергии в покое, дисбалансом аминокислотного метаболизма, нефункциональностью и понижением массы скелетных Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 мускул, ограничением физической стойкости. Известны и другие нехорошие системные эффекты: со стороны сердечно-сосудистой системы (воздействие на миокард и эндотелий сосудов), нервной системы (нарушение биоэнергетического метаболизма мозга, высочайший уровень депрессии, нарушение Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 автономного контроля нервной системы над регуляцией циркадного ритма лептина, который в свою очередь участвует в регуляции нейроэндокринной функции и контроле веса тела), со стороны локомоторной системы (остеопороз и др.). Таким макаром, клиническая Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 картина ХОБЛ определяется как переменами со стороны легких, так и со стороны других систем [, ].

Целью исследования было исследование особенностей клинических проявлений ХОБЛ у рабочих пылевых профессий.

Материалы и способы. Обследовано 77 нездоровых с ХОБЛ (основная группа Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12) и 25 - с проф бронхитом ПБ (без признаков бронхиальной обструкции, группа сопоставления), рабочих пылевых профессий в возрасте от 35 до 60 лет (в среднем 52,3±4,71 лет) со стажем ра­боты более 15 лет (в среднем Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 20,7±2,05 лет). Верификация диагноза проводилась с учетом критериев GOLD (2006 г.) и аннотации МЗ Украины (приказ №128 от 19.03.2007), данных проф маршрута и санитарно-гигиенической свойства критерий труда. Обследование включало рентгенографию органов грудной клеточки, спирографию с регистрацией петли Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 поток-объем, электрокардиографию и допплер-эхокардиографию.

Посреди нездоровых с ХОБЛ I стадия (легкое течение) установлена у 28 (36,4%) пациентов с респираторной симптоматикой (приобретенный продуктивный либо непроизводительный кашель) либо без нее при значениях объема форсированного Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 выдоха за первую секунду (ОФВ1)  80% от подабающего, дела его к форсированной актуальной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ) < 70%. К нездоровым ХОБЛ II стадии (умеренное течение) были отнесены 49 (63,6%) пациентов с прогрессированием респираторных симптомов (приобретенным Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 кашлем, возникновением одышки при физической нагрузке и во время обострений) при ОФВ1 от 50 до 79 % от подабающего и ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%. Диагноз проф бронхита (ПБ) устанавливался при наличии приобретенного кашля минимум 3 месяца в Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 течение 2 лет без клинических либо спирографических признаков бронхиальной обструкции. Контрольную группу составили 15 фактически здоровых рабочих. Все группы были сравнимы по возрастно-стажевой характеристике, анамнезу и интенсивности курения. Большая часть обследованных (68%) на момент Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 обследования продолжали курить, 23% курили в прошедшем и 9% - не курили. Нездоровые с респираторной патологией в фазе обострения либо с сопутствующими болезнями сердечно-сосудистой системы в исследование не врубались. Все пациенты выразили письменное информированное согласие Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 на роль в исследовании.

Всем нездоровым проводилось общеклиническое обследование. Анамнестические сведения получены методом опроса пациентов и из мед документации. Жалобы дополнялись данными беспристрастного обследования. Учитывались: наличие отягощенного наследного анамнеза (по респираторной патологии Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12), продолжительность заболевания (лет), нрав течения (размеренное, прогрессирующее), частота обострения (раз в году). Каждый респираторный симптом оценивался по количественным либо высококачественным показателям. Кашель характеризовался длительностью (лет), условием появления (время от времени Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12, раз в день), преимущественным временем появления (с утра, деньком, ночкой, повсевременно), интенсивностью (баллов по 5-балльной шкале), продуктивностью (продуктивный – с отхождением мокроты, непроизводительный - сухой). Если кашель продуктивный – уточнялся нрав мокроты (слизистая, гнойная, с включениями Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12), ее количество (единичные плевки в большей степени днем, отдельные плевки в течение суток, до 50 мл в день, более 50 мл в день), вязкость (отходит просто, отходит с трудом, отходит при сильном кашле Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 со свистящим дыханием). Регистрировали динамику кашля на всем протяжении течения заболевания. Оценка одышки проводили по ее выраженности (в баллах по 10-балльной шкале Борга), нраву (экспираторная, инспираторная, неопределенная), условиям появления (при обычной физической Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 нагрузке, при малозначительной физической нагрузке, в покое), длительности (в годах), особенностям течения (прогрессирующему, персистирующему).

Для оценки многофункционального состояния кардиореспираторной системы проводилось определение толерантности к физической нагрузке при помощи теста 6-минутной ходьбы в согласовании Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 со стандартным протоколом []. Дистанцию, пройденную за 6 минут, определяли в метрах, подабающее значение показателя рассчитывалось по формуле 7,57 х рост – 5,02 х возраст – 1,76 х вес – 309.

Статистическая обработка приобретенных данных проводилась с внедрением способов параметрической и непараметрической статистики Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 (программный комплекс Statistica 8.0 для Windows).

Результаты исследования и обсуждение.

Наличие бронхиальной обструкции определяло более выраженное течение заболевания. Если число обострений при ПБ без бронхиальной обструкции составило в среднем 3,45±0,10, то при ХОБЛ Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 I стадии - в среднем составило 5,85±0,12, при ХОБЛ II стадии - 6,85±0,18 раз в году, другими словами по мере прогрессирования заболевания учащались обострения заболевания.

Было установлено, что клиническая симптоматика по мере нарастания степени тяжести Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 пылевой патологии имеет свои особенности. У нездоровых основной группы кашель встречался почаще, в особенности при ХОБЛ II стадии. В 17,8 % случаев кашель был продуктивным, только у 53,7 % появлялся по утрам, тогда как у 46,3% пациентов Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 отмечался в протяжении денька, был более насыщенным (2,00±0,14 баллов). Посреди пациентов группы сопоставления и нездоровых ХОБЛ I стадии частота кашля была меньше, он носил сухой нрав, отмечался в большей степени в утренние Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 часы (88,9 % и 86,2 % соответственно) и был наименее насыщенным (1,15±0,12 и 1,22±0,13 баллов соответственно).

Одышка как личное проявление бронхиальной обструкции носила экспираторный нрав и выявлялась у 28,7 % пациентов с ХОБЛ I стадии и у 79,8 % нездоровых ХОБЛ II стадии Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 (р<0,05). Имелись отличия в критериях появления одышки: если при ХОБЛ I стадии при малозначительной физической нагрузке одышка не появлялась ни у 1-го пациента, то при II стадии ХОБЛ – в 45,3 % случаев. Выраженность одышки, определяемая при Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 помощи шкалы Борга, также нарастала (от 2,67±0,16 баллов при ХОБЛ I стадии до 3,65±0,14 баллов при ХОБЛ II стадии, р<0,05). Увеличивалась и потребность в бронхолитической терапии при ХОБЛ II стадии в среднем до 1,35±0,10 ингаляций Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 в день против 0,15±0,02 ингаляций в день (р<0,01).

Данные спирографического исследования свидетельствовали о нарушении бронхиальной проходимости и позволили выявить последующие особенности конфигурации высокоскоростных характеристик выдоха. Так, если понижение ОФВ1 у нездоровых ХОБЛ I стадии в Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 сопоставлении с нездоровыми ПБ было малозначительным (84,4±8,07 % против 87,9±0,14 % соответственно), то в группе нездоровых ХОБЛ II стадии отмечено достоверное понижение этого показателя в сопоставлении с нездоровыми ХОБЛ I стадии и ПБ (60,8±5,91 % против 84,4±8,07 % и 87,9±0,14 соответственно Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12, р<0,05). Значение ОФВ1/ФЖЕЛ было сниженным уже при ХОБЛ I стадии в сопоставлении с ПБ (64,8±3,74 % против 78,6±5,38 % соответственно, р<0,05). При ХОБЛ II стадии оно оказалось еще больше низким (55,9±2,26 % против 64,8±3,74 % при ХОБЛ I стадии, р<0,05). Приобретенные Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 сведения согласуются с имеющимся воззрением о большей диагностической ценности дела ОФВ1/ФЖЕЛ на ранешних шагах развития бронхиальной обструкции, в то время как показатель ОФВ1 имеет значение для диагностики различной степени тяжести ХОБЛ Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 [].

Проведение теста с 6-минутной ходьбой выявило достоверное понижение пройденного расстояния в группах нездоровых с ХОБЛ I и II стадий: 411±20,7 м и 395±15,7 м против 567±31,72 м в контроле (р0,5).

Результаты проведенного корреляционного рангового Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 анализа по Спирмену, определения коэффициентов сопряженности высококачественных характеристик позволили оценить связь клинических проявлений заболевания меж собой.

Продолжительность заболевания и частота обострений были взаимосвязаны (r=0,50, p<0,05) и коррелировали с выраженностью патологического процесса (r=0,52 и r Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12=0,58 соответственно, p<0,05). Как следует, длительность и частоту обострения заболевания нужно учесть при оценке выраженности проф респираторной патологии.

Более соответствующей и неизменной жалобой у обследованных нездоровых был кашель. Его интенсивность нарастала по мере роста продолжительности Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 заболевания и частоты обострений (r=0,39 и r=0,36 соответственно, р<0,1), при прогрессировании процесса (r=0,43, р<0,05). С частотой обострений заболевания коррелировали нрав кашля (отхождение мокроты, r=0,51, р<0,05) и время появления (не только лишь в утренние часы, да Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 и в течение денька r=0,48, р<0,05). Выявлена ровная связь пылевого стажа с интенсивностью (r=0,53, р<0,05) и временем появления кашля (r=0,41, р<0,05).

В развитии одышки у нездоровых играют конкретную роль нарушения вентиляционной функции легких с развитием Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 гипоксемии и гиперкапнии []. Об этом свидетельствовала ровная корреляционная связь выраженности одышки (по шкале Борга) со спирографическими показателями: ОФВ1 (r=-0,70, p<0,01), индексом ОФВ1/ФЖЕЛ (r=-0,68, р<0,01). Условия появления одышки (при обычной, малозначительной физической нагрузке, в покое Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12) у обследованных нами пациентов были связаны с выраженностью нарушений вентиляционной функции легких: ОФВ1 (r=-0,63, р<0,01), ОФВ1/ФЖЕЛ (r=-0,60, р<0,05). Это согласуется с воззрением других создателей о том, что данный показатель в достаточной Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 мере отражает выраженность дыхательных расстройств и должен употребляться в качестве диагностического аспекта степени легочной дефицитности []. Выявлены корреляционные связи меж выраженностью, критериями появления одышки, и прогрессированием ПБ (r=0,58; r=0,41, р<0,05).

У обследованных нездоровых нрав Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 и выраженность респираторных жалоб прямо связаны с частотой обострения заболевания, прогрессированием патологического процесса и переменами вентиляционной функции легких.

Спирографическое исследование позволило выявить конфигурации высокоскоростных характеристик выдоха. При всем этом установлена связь значений Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ с продолжительностью заболевания (r=-0,59 и r=-0,53 соответственно, р<0,05), количеством обострений (r=-0,42, р<0,05 и r=-0,38, р<0,05), выраженностью патологического процесса (r=-0,79 и r=-0,75, р<0,01).

Выраженность вентиляционных нарушений и, соответственно, одышки у обследованных нездоровых определяла Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 необходимость внедрения бронходилататоров недлинного деяния (атровент, сальбутамол, комбивент). Потребность в бронхолитиках (количество ингаляций в день) находилась в прямой зависимости от количества обострений заболевания в течение года (r=0,43, р<0,05), выраженности заболевания (r=0,49, р<0,05). Потребность в бронхолитиках недлинного Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 деяния более тесновато коррелировала с выраженностью одышки (r=0,73, р<0,01), чем со высокоскоростными показателями спирограммы, в том числе ОФВ1 (r=-0,63, р<0,05). Данные особенности, может быть, обоснованы известной тенденцией посреди нездоровых ХОБЛ к ипохондрическим реакциям Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 и неадекватно острому восприятию дыхательного дискомфорта (одышки).

О роли прогрессирования заболевания в понижении толерантности к физической нагрузке (ТФН) свидетельствует корреляция расстояния, пройденного в тесте с 6-минутной ходьбой, с выраженностью (r=-0,72, р<0,01), продолжительностью Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 заболевания (r=-0,47, р<0,05)

Корреляционная связь меж плодами теста и критериями появления одышки (r=-0,73, р<0,01) подтвердила определяющее значение ТФН в оценке степени легочной дефицитности. Механизм данной связи, возможно, последующий. Понятно, что одним из причин Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12, определяющих результаты выполнения пробы с физической нагрузкой, в особенности у нездоровых с обструктивными вентиляционными нарушениями, является нефункциональность дыхательных мускул. Последняя может быть связана с перерастяжением их при эмфиземе легких. Гипоксемия, развивающаяся по время нагрузки, содействует Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 развитию утомления мускул, участвующих в акте дыхания [].

Роль длительности контакта рабочих с пылью в развитии и течении заболевания подтверждал тот факт, что при огромных значениях пылевого стажа продолжительность заболевания была ниже (r Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12=-0,43, р<0,05), а частота обострений – выше (r=0,51, р<0,05). О роли продолжительности воздействия пыли в прогрессировании заболевания свидетельствовала тесноватая корреляционная связь пылевого стажа с выраженностью патологического процесса (r=0,74, р<0,01). Может быть, определяющее значение как Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 в ранешном развитии бронхиальной обструкции, так и в малой ее обратимости под действием бронхолитиков имеют особенности критерий труда обследованного контингента. В этой связи, перспективой последующих исследовательских работ является оценка клинических проявлений ХОБЛ у рабочих машиностроения Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 разных проф групп.

Выводы.

1. Приобретенная обструктивная болезнь легких у рабочих пылевых профессий характеризуется медленнопрогрессирующим течением. Кашель наращивается равномерно, а одышка - более активно, что может быть связано с развитием перибронхиального фиброза, соответствующего Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 для пылевой патологии.

2. Для ранешней диагностики бронхиальной обструкции большее значение имеет таковой спирографический показатель, как ОФВ1/ФЖЕЛ, в то время как понижение показателя ОФВ1 выявляется позднее. Тест с 6-минутной ходьбой имеет значение для Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 оценки выраженности патологического процесса.

3. Потребность нездоровых ХОБЛ в бронхолитиках недлинного деяния определяется, в основном, выраженностью личной симптоматики (одышки, r=0,73, р<0,01), чем показателем ОФВ1 (r=-0,63, р<0,05). Может быть, это связано с особенностями Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 восприятия нездоровым дыхательного дискомфорта (одышки).

Перспективой последующих исследовательских работ является исследование особенностей устройств, лежащих в базе развития проф ХОБЛ.


^ Перечень ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Кундієв Ю. І. Порівняльна черта стану професійної захворюваності в Україні і світі / Ю Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12. І. Кундієв, А. М. Нагорна, Л. О. Добровольський // Український журнальчик з заморочек медицини праці. — 2009. — № 2. — С. 3–11.

  2. Кундієв Ю.І., Нагорна А.М. Професійна захворюваність в Україні у динаміці довгострокового спостереження // Український журнальчик Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 з заморочек медицини праці. – 2005. – №1. – С. 3-11.

  3. Шмелев Е.И. Приобретенная обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология. – 2007. – №2. – С. 5-9.

  4. Разумов В.В. Приобретенная обструктивная болезнь легких // Медицина труда и промышленная экология. - 2007.   №4. – С. 31-35.

  5. ATS Statement: Guidelines Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 for the Six-Minute Walk Test // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2002. – №166. – Р. 111-117.

  6. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive lung disease: (Updated 2011) [Електронний ресурс] – Режим доступу: http:// www Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12.goldcopd.org.

  7. Черейская Н.К. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей / Н.К. Черейская, Н.А. Распопина // Русский мед журнальчик. – 2009.   № 5.   С. 13-17.

  8. Гаврисюк В.К. Роль многофункциональных тестов с ходьбой в оценке Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 физической активности при заболеваниях сердца и легких // Серце і судини. – 2006. – №3. – С. 92-98.


Рефераты

Обследованы рабочие пылевых профессий в возрасте 52,3±4,71 лет, со стажем 20,7±2,05 лет, 77 из их были больны приобретенной обструктивной заболеванием легких (ХОБЛ) I–II Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 стадии и 25 — проф бронхитом без бронхиальной обструкции. Установлено, что ХОБЛ у рабочих пылевых профессий характеризуется медлительно прогрессирующим течением. Кашель наращивается равномерно, а одышка – боле активно, что может быть связано с развитием Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 перибронхиального фиброза, соответствующего для пылевой патологии. Для ранешней диагностики бронхиальной обструкции большее значение имеет ОФВ1/ФЖЕЛ, в то время как понижение показателя ОФВ1 выявляется позднее. Тест з 6-минутной ходьбой имеет значение для Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 оценки выраженности патологического процесса. Потребность в бронхолитиках недлинного деяния определяется, в большей мере, выраженностью личной симптоматики (одышки, r=0,73, р<0,01), чем показателем ОФВ1 (r=-0,63, р<0,05). Может быть, это связано с особенностями восприятия нездоровым дыхательного дискомфорта.

^ Ключевики: приобретенная обструктивная Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 болезнь легких, проф бронхит, клиника, течение, диагностика.


Клініко-функціональна черта хронічного обструктивного захворювання легенів у робітників машинобудування

Калмиков О.О.

Обстежено робітників пилових професій віком 52,3±4,71 років, стажем 20,7±2,05 років, 77 з яких були хворі на Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 хронічне обструктивне захворювання легенів (ХОЗЛ) I-II ступеня і 25 – на професійний бронхіт без бронхіальної обструкції. Встановлено, що ХОЗЛ у робочих пилових професій характеризується повільнопрогресуючим перебігом. Кашель наростає поступово, а задишка – більш Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 інтенсивно, що може бути пов’язано із розвитком перибронхіального фіброзу, соответствующего для пилової патології. Для ранньої діагностики бронхіальної обструкції більше значення має ОФВ1/ФЖЄЛ, у той час як зниження показника ОФВ Удк: 613. 62: 616. 24-036. 121 виявляється пізніше. Тест з 6-хвилинною ходьбою має значення для оцінки вираженості патологічного процесу. Потреба хворих на ХОЗЛ у бронхолітиках краткої дії визначається, у більшій мірі, вираженістю суб’єктивної симптоматики (задишки, r=0,73, р<0,01), ніж Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 показником ОФВ1 (r=-0,63, р<0,05). Можливо, це пов’язано із особливостями сприйняття хворим дихального дискомфорту (задишки).

^ Ключові слова: хронічне обструктивне захворювання легенів, професійний бронхіт, клініка, перебіг, діагностика.


Clinico-functional characteristics of chronic obstructive pulmonary disease in Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 workers from machine-builing industry

Kalmykov O.O.

Workers of “dust” occupations aged 52,3±4,71, with working experience 20,7±2,05 years underwent the investigation. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) of 1st-2nd stages was diagnosed in 77 patients Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12, while chronic bronchitis without bronchial obstruction – in 25 patients. It was stated that dust-induced COPD is characterized by slowly-progressive course. Cough increases gradually, while dyspnea – more intensively; this might be Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 due to peribronchial fibrosis characteristic to dust pathology. The FEV1/FVC index is more significant for reveal of early bronchial obstruction, while change of FEV1 takes place later. The 6-minute Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 walk test may serve for disease severity evaluation. The need of patients in broncholitics is defined by mostly subjective symptoms (dyspnea, r=0,73, р<0,01), than FEV1 (r=-0,63, р<0,05). This may be explained by perception of respiratory Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 discomfort (dyspnea) by patient.

^ Key words: chronic obstructive pulmonary disease, occupational bronchitis, clinics, course, diagnosis.

Викладений матеріал є куском науково-дослідницької роботи кафедри внутрішніх та професійних хвороб Харківського національного медичного університету на тему: «Діагностичні Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 та терапевтичні аспекти гемодинамічних порушень при хронічному обструктивному захворюванні легень професійного генезу» (державний реєстраційний номер 0110U001813).


Відомості про создателя:

- Калмиков Олексій Олексійович, доцент кафедри внутрішніх та професійних хвороб Харківського національного медичного Удк: 613. 62: 616. 24-036. 12 університету, к.мед.н., Харків-61002, а/с 825, тел. (057) 757 93 76, моб. 091 3037452, koleksiy@hnmu.org.ua




ugolovnaya-otvetstvennost-i-vidi-nakazanij.html
ugolovnaya-otvetstvennost-medicinskih-rabotnikov-za-professionalnie-prestupleniya.html
ugolovnaya-otvetstvennost-ponyatie-osnovaniya-vozniknoveniya-i-osvobozhdeniya.html